58 718 92 53
Pn-Pt 08:00-17:00

W celu poprawnego korzystania z serwisu bezpieczny.pl zalecamy używanie nowszych wersji przeglądarek.

Pakiet Ochronny Dla Mnie

Jestem świadomy/a, że wybrane przeze mnie ubezpieczenie:

  • Zapewnia świadczenie na wypadek mojej śmierci, nieszczęśliwego wypadku, zachorowania czy pobytu w szpitalu oraz dostęp do świadczeń assistance w przypadku NW;
  • Zapewnia długookresową ochronę ubezpieczeniową, maksymalnie do ukończenia przeze mnie 69 roku życia;
  • Jest ubezpieczeniem ze składką regularną;
  • Nie jest ubezpieczeniem inwestycyjnym;
  • W ciągu pierwszych 6 miesięcy od przystąpienia do ubezpieczenia ma ograniczoną ochronę ubezpieczeniową za wyjątkiem następstw nieszczęśliwych wypadków

Oświadczam, że wnioskowany przeze mnie zakres ochrony i jej warunki odpowiadają moim potrzebom i wymaganiom.

Przyjąłem do wiadomości, ze obiektywne informacje o produkcie oraz dokumenty i informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych są dostępne pod poniższym linkiem.

1Adres email Ubezpieczającego będącego Ubezpieczonym

?

Podając adres e-mail wyrażasz zgodę na przesłanie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

2Dane Ubezpieczającego będącego Ubezpieczonym

?

Pod wskazany wyżej numer telefonu/adres e-mail wysyłana będzie wszelka korespondencja dotycząca ubezpieczenia, w tym m.in. informacje o powstaniu niedopłaty lub braku wpływu składki.

?

Kod Opiekuna to pięciocyfrowy kod, którego użycie automatycznie przypisuje Klientowi jego dedykowanego Opiekuna. Głównym zadaniem Opiekuna jest pomoc i wsparcie w obsłudze umowy ubezpieczenia. W przypadku braku kodu, zaznacz opcję Nie znam kodu Opiekuna

?

Wybierz rodzaj dokumentu, którym się posługujesz.

3Adres zamieszkania

4Pakiet Dla Mnie

Wybierz jeden z wariantów.

5Dane uposażonego

?

Suma procentowych udziałów w świadczeniu musi wynosić 100%. W przypadku braku tej informacji przyjmuje się, że procentowy udział w świadczeniu przyznawany jest po równo.

Uposażony 1

?

?

Na Twoją skrzynkę pocztową został wysłany e-mail zawierający Ogólne Warunki ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem, dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym, dokument Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych.

6Upoważnienie

Upoważnienia dla Towarzystwa oraz poniżej wskazanych podmiotów
Wyrażam zgodę na wystąpienie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. (AXA) oraz Partnera Medycznego AXA do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje lub dokumentację medyczną o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfi kacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres informacji o stanie zdrowia lub dokumentacji medycznej obejmuje:
1) przyczyny hospitalizacji, wykonane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia i rokowania oraz wyniki sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;
2) przyczyny leczenia ambulatoryjnego, wykonane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia i rokowania;
3) wyniki przeprowadzonych konsultacji;
4) przyczynę mojej śmierci.Informacje, o których mowa powyżej, udzielane są z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na udostępnienie AXA i Partnerowi Medycznemu AXA ww. danych i dokumentacji. Wyrażam zgodę na przekazywanie AXA i Partnerowi Medycznemu AXA przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności AXA oraz wysokości świadczenia. Upoważniam AXA i Partnera Medycznego AXA do zasięgania informacji w:
1) Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności AXA;
2) innych zakładach ubezpieczeń, w których jestem lub byłem(am) ubezpieczony(a) lub w których złożony został wniosek o zawarcie lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przez Ubezpieczonego danych oraz ustalenia prawa Ubezpieczonego do świadczenia z umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez te zakłady ubezpieczeń informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości.
Powyższe oświadczenia, upoważnienia i zgody pozostają w mocy także po mojej śmierci.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych o stanie zdrowia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51 (Towarzystwo), moich danych osobowych o stanie zdrowia, wskazanych w niniejszym dokumencie oraz w innych dokumentach i oświadczeniach przekazanych Towarzystwu, w celu wykonania umowy ubezpieczenia oraz oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Wycofanie zgody jest możliwe w każdym czasie.

Niezależnie od powyższego, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bezpieczny.pl Sp. z o.o., z siedzibą w Gdańsku (80-178) przy ul. Goplańska 56, moich danych osobowych o stanie zdrowia, wskazanych w niniejszym dokumencie oraz w innych dokumentach i oświadczeniach przekazanych Towarzystwu, w celu wykonania umowy ubezpieczenia oraz oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Wycofanie zgody jest możliwe w każdym czasie.

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną
Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak i po jej zawarciu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres e-mail. Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszym wniosku adres e-mail.

7Oświadczenia

8Pozostałe oświadczenia

Oświadczenie medyczne:
1) Czy przez ostatnie 5 lat prowadzono u Pana/Pani diagnostykę lub rozpoznano u Pana/Pani chorobę serca, niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze krwi przekraczające wartości 160/100, udar mózgu, epilepsję, niedowład, choroby płuc, choroby nerek, choroby psychiczne, cukrzycę, choroby wątroby, choroby reumatyczne, stwardnienie rozsiane, choroby zakaźne (w szczególności WZW typu B, typu C, HIV), guza lub nowotwór?
2) Czy choruje Pan/Pani lub zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu w związku z ww. chorobami?
3) Czy przebywa Pan/Pani w szpitalu lub planuje hospitalizację i leczenie operacyjne?
4) Czy w ciągu ostatnich 3 lat przebywał(a) Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 30 kolejno następujących po sobie dni (nie dotyczy ciąży, porodu, leczenia złamań pojedynczych, zamkniętych, prostych i bez powikłań, skręceń, zwichnięć)?
5) Czy ma Pan/Pani orzeczoną częściową lub całkowitą zdolność do pracy lub samodzielnej egzystencji?

Oświadczenie o wykonywanym zawodzie:
Czy wykonuje Pan/Pani jeden z niżej wymienionych zawodów: pracownik budowlany wykonujący pracę na wysokości (powyżej 6 m), pod ziemią lub przy rozbiórce budynków, pracownik leśny pracujący przy pozyskiwaniu drewna, pracownik tartaku, operator dźwigów lub suwnic, artysta cyrkowiec, kaskader, pracownik platformy wiertniczej, górnik i inny pracownik przemysłu wydobywczego pracujący pod ziemią, marynarz i rybak, ratownik górski, wodny lub lotniczy, funkcjonariusz agencji bezpieczeństwa, służb specjalnych lub formacji uzbrojonych, straży miejskiej, leśnej, kolejowej oraz ochrony mienia posiadający broń palną, policjant, strażak, żołnierz zawodowy, korespondent wojenny, nurek lub inna osoba wykonująca prace pod wodą, pracownik przy lub z wykorzystaniem materiałów wybuchowych (w tym ich transport), przewożenie paliw lub ładunków niebezpiecznych, elektryk pracujący przy napięciu powyżej 1000 V, pilot poza licencjonowanymi liniami lotniczymi, sportowiec, kierowca wyścigowy i rajdowy, pracownik fizyczny przemysłu metalurgicznego w odlewniach, walcowniach?

Oświadczenie osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne:
Oświadczam, że ja Ubezpieczający będący Ubezpieczonym jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne.

?

Zgodnie z definicją w ustawie o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu, za takie osoby uznaje się w szczególności: (a) osoby pełniące istotne funkcje publiczne, np.: ministrów, posłów, senatorów, ambasadorów, dyrektorów przedsiębiorstw i urzędów państwowych, członków najwyższych organów sądowych, oraz (b) osoby znane jako bliscy współpracownicy takich osób; (c) członków najbliższej rodziny takich osób (rodziców, dzieci, współmałżonków).

9Zgody marketingowe

również przy użyciu automatycznych systemów wywołujących.

Zgoda obejmuje także profilowanie, które będzie służyć określeniu preferencji i potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych. Wyrażoną zgodę można wycofać w dowolnym momencie. Jej wycofanie nie wpływa jednak na prawidłowość przetwarzania danych, które miało miejsce, zanim zgoda została wycofana.

10Podsumowanie

Jan Kowalski 850505122565

Twój wybór

Pakiet Ochronny Dla Mnie

Wybrany wariant

Wariant 2 - 44 PLN

Uposażeni

Jan Kowalski - 60%

Janina Kowalska - 40%

Twoja miesięczna składka:44 PLN

11Płatność

WAŻNA INFORMACJA - dotycząca rachunku bankowego, z którego należy opłacić pierwszą składkę

Informujemy, że w przypadku, gdy pierwsza składka z tytułu zawieranej umowy ubezpieczenia nie zostanie opłacona z rachunku bankowego Ubezpieczającego, AXA Życie TU S.A. odmówi zawarcia tej umowy.

Powyższe wynika ze spoczywającego na AXA Życie TU S.A. obowiązku identyfikacji klienta i weryfikacji jego tożsamości zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu.





Twój wybór

Pakiet Ochronny Dla Mnie

Wybrany wariant

Wariant 2 - 44 PLN

Uposażeni

Jan Kowalski - 60%

Janina Kowalska - 40%

Twoja miesięczna składka:44 PLN

Do góry