W celu poprawnego korzystania z serwisu bezpieczny.pl zalecamy używanie nowszych wersji przeglądarek.

Pakiet Ochronny Premium

1Dane Ubezpieczającego będącego Ubezpieczonym

?

Podając adres e-mail wyrażasz zgodę na przesłanie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.

?

Pod wskazany wyżej numer telefonu/adres e-mail wysyłana będzie wszelka korespondencja dotycząca ubezpieczenia, w tym m.in. informacje o powstaniu niedopłaty lub braku wpływu składki.

?

Kod Opiekuna to pięciocyfrowy kod, którego użycie automatycznie przypisuje Klientowi jego dedykowanego Opiekuna. Głównym zadaniem Opiekuna jest pomoc i wsparcie w obsłudze umowy ubezpieczenia. W przypadku braku kodu, zaznacz opcję Nie znam kodu Opiekuna

?

Wybierz rodzaj dokumentu, którym się posługujesz.

2Adres do korespondencji

3Pakiet Premium

Wybierz jeden z wariantów.

4Dane uposażonego

?

Suma procentowych udziałów w świadczeniu musi wynosić 100%. W przypadku braku tej informacji przyjmuje się, że procentowy udział w świadczeniu przyznawany jest po równo.

Uposażony 1

?

?

Na Twoją skrzynkę pocztową został wysłany e-mail zawierający Ogólne Warunki Ubezpieczenia.

5Upoważnienie

Oświadczenie dotyczące umowy ubezpieczenia na życie

Oświadczam że:
1. Zostały mi doręczone Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie Ochrona z Plusem dla Pakietu Ochronnego (dalej OWU);
2. zostałem(am) poinformowany(a), że zaprzestanie opłacania składki z tytułu kosztu ochrony ubezpieczeniowej jest równoznaczne z rezygnacją z ubezpieczenia w trybie opisanym w OWU;
3. zapoznałem(am) się z karencją, liczoną od daty początku obowiązywania ochrony ubezpieczeniowej, wynoszącą
a) 3 miesiące na operacje medyczne Ubezpieczonego, operacje medyczne współmałżonka, poważne zachorowanie Ubezpieczonego, poważne zachorowanie współmałżonka, poważne zachorowanie dziecka, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, pobyt współmałżonka w szpitalu, pobyt dziecka w szpitalu.
b) 10 miesięcy na urodzenie się dziecka i urodzenie się dziecka wymagającego leczenia;
c) 6 miesięcy na zdarzenia zaistniałe w ramach umowy podstawowej oraz pozostałych umów dodatkowych.

Deklaracja zgody na przetwarzanie danych w związku z realizacją umowy ubezpieczenia na życie

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., z siedzibą w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51, (dalej: AXA) oraz Bezpieczny.pl Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Goplańskiej 56 moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia, zawartych w tym wniosku oraz w innych dokumentach przekazanych AXA w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową AXA, w tym w celu objęcia ochroną ubezpieczeniową oraz wykonywania zawartej umowy ubezpieczenia. W przypadku niezawarcia, odstąpienia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA do celów archiwalnych. Jestem świadomy(a) dobrowolności udostępniania danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania tych danych.



Oświadczenia o wyrażeniu zgody na trwały nośnik i komunikację elektroniczną

Wyrażam zgodę na przekazywanie informacji dotyczących umowy ubezpieczenia przed zawarciem umowy ubezpieczenia, jak i po jej zawarciu, na trwałym nośniku oraz z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, w szczególności na podany przeze mnie adres e-mail. Wnoszę o przesyłanie mi odpowiedzi na zgłaszane przeze mnie reklamacje na podany w niniejszym wniosku adres e-mail.

6Upoważnienia / Oświadczenia

7Oświadczenia dodatkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez AXA oraz na udostępnienie tych danych innym podmiotom grupy AXA oraz Bezpieczny.pl Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku (80-178) przy ul. Goplańskiej 56 (dalej Bezpieczny.pl) w celach marketingowych i statystycznych.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie od podmiotów z grupy AXA informacji handlowej drogą elektroniczną w tym przesyłanych przez Bezpieczny.pl.

8Informacje dodatkowe

Informujemy, że udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania, jak również prawo do wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania danych ze względu na jej szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

W skład Grupy AXA wchodzą m.in.: AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Polska S.A., AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. - z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. – z siedzibami w Warszawie (00-867) przy ul. Chłodnej 51. Udostępnienie odbywa się wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji czynności objętych zgodami.

9Podsumowanie

Jan Kowalski 850505122565

Twój wybór

Pakiet Ochronny Premium

Wybrany wariant

Wariant 2 - 44 PLN

Uposażeni

Jan Kowalski - 60%

Janina Kowalska - 40%

Twoja miesięczna składka:44 PLN

10Płatność

WAŻNA INFORMACJA - dotycząca rachunku bankowego, z którego należy opłacić pierwszą składkę

Informujemy, że w przypadku, gdy pierwsza składka z tytułu zawieranej umowy ubezpieczenia nie zostanie opłacona z rachunku bankowego Ubezpieczającego (może to być tylko rachunek indywidualny, nie np. wspólny), AXA Życie TU S.A. odmówi zawarcia tej umowy.

Powyższe wynika ze spoczywającego na AXA Życie TU S.A. obowiązku identyfikacji klienta i weryfikacji jego tożsamości zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu.





Twój wybór

Pakiet Ochronny Premium

Wybrany wariant

Wariant 2 - 44 PLN

Uposażeni

Jan Kowalski - 60%

Janina Kowalska - 40%

Twoja miesięczna składka:44 PLN

Do góry