Bezpieczny.pl - Twoja platforma ubezpieczeń
Menu
Zgłoś zdarzenie
Strefa Klienta
Strefa Pośrednika
Zgłoś zdarzenie
NNW Dla Dzieci
Ubezpieczenie Szkolne
Ubezpieczenie Przedszkolne
Ubezpieczenie do Żłobka
Dla Dorosłych
Ubezpieczenia na Życie
NNW/OC Studenta
NNW/OC Pracownika Przedszkola
NNW/OC Pracownika Szkoły
NNW/OC Pracownika Szkoły Wyższej
Ubezpieczenia
Ubezpieczenie Nieruchomości
Ubezpieczenie Podróżne
Assistance w Podróży
Ubezpieczenie Psa
Ubezpieczenie Kota
Bezpieczny.pl
Kontakt
Zgłoś Zdarzenie
Strefa Klienta
Strefa Pośrednika
Trwa przetwarzanie danych...
Numer Polisy
Wpisz numer polisy, której dotyczy zgłoszenie
Nie znam numeru polisy
Proszę skontaktować się ze swoim lokalnym Pośrednikiem w celu uzyskania numeru polisy.
Nie możemy zweryfikować podanego numeru polisy.
Prosimy zweryfikować podany numer lub skontaktować się ze swoim lokalnym Pośrednikiem w celu uzyskania numeru polisy.
Kto zgłasza roszczenie?
Wskaż kim jesteś przy zgłaszaniu roszczenia
Ubezpieczony lub Rodzic / Opiekun prawny małoletniego Ubezpieczonego
Uposażony lub Uprawniony do odbioru świadczenia
?
dotyczy roszczeń z tytułu zgonu Ubezpieczonego
Przedmiot zgłoszenia
Wskaż rodzaj zdarzenia, którego dotyczy zgłoszenie
Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku, zawału serca lub udaru mózgu
Śmierć wskutek wypadku komunikacyjnego
Uraz wskutek nieszczęśliwego wypadku
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku
Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu wskutek choroby
Zwrot kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu środków pomocniczych będących następstwem nieszczęśliwego wypadku
Zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji, w tym odbudowy zębów stałych będących następstwem nieszczęśliwego wypadku
Poważne zachorowanie Ubezpieczonego
Śmierć rodzica Ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku
Ugryzienie przez kleszcza
Dane Ubezpieczonego / Poszkodowanego
Imię
Nazwisko
Kraj obywatelstwa
POLSKA
AFGANISTAN
ALBANIA
ALGIERIA
ANDORA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA I BARBUDA
ANTYLE HOLENDERSKIE
ARABIA SAUDYJSKA
ARGENTYNA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBEJDŻAN
BAHAMY
BAHRAJN
BANGLADESZ
BARBADOS
BELGIA
BELIZE
BENIN
BERMUDY
BHUTAN
BIAŁORUŚ
BOLIWIA
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSWANA
BRAZYLIA
BRUNEI
BRYTYJSKIE TERYTORIUM OCEANU INDYJSKIEGO
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CHILE
CHINY
CHORWACJA
CYPR
CZAD
CZARNOGÓRA
CZECHY
DALEKIE WYSPY MNIEJSZE STANÓW ZJEDNOCZONYCH
DANIA
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINIKA
DOMINIKANA
DŻIBUTI
EGIPT
EKWADOR
ERYTREA
ESTONIA
ETIOPIA
FALKLANDY
FIDŻI
FILIPINY
FINLANDIA
FRANCJA
FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE
GABON
GAMBIA
GEORGIA POŁUDNIOWA I SANDWICH POŁUDNIOWY
GHANA
GIBRALTAR
GRECJA
GRENADA
GRENLANDIA
GRUZJA
GUAM
GUERNSEY
GUJANA
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALA
GWINEA
GWINEA BISSAU
GWINEA RÓWNIKOWA
HAITI
HISZPANIA
HOLANDIA
HONDURAS
INDIE
INDONEZJA
IRAK
IRAN
IRLANDIA
ISLANDIA
IZRAEL
JAMAJKA
JAPONIA
JEMEN
JERSEY
JORDANIA
KAJMANY
KAMBODŻA
KAMERUN
KANADA
KATAR
KAZACHSTAN
KENIA
KIRGISTAN
KIRIBATI
KOLUMBIA
KOMORY
KONGO
KOREA POŁUDNIOWA
KOREA PÓŁNOCNA
KOSTARYKA
KUBA
KUWEJT
LAOS
LESOTHO
LIBAN
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITWA
LOTWA
LUKSEMBURG
MACEDONIA
MADAGASKAR
MAJOTTA
MAKAU
MALAWI
MALEDIWY
MALEZJA
MALI
MALTA
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKO
MARTYNIKA
MAURETANIA
MAURITIUS
MEKSYK
MIKRONEZJA
MOŁDAWIA
MONAKO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIK
MYANMAR (BIRMA)
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NIEMCY
NIGER
NIGERIA
NIKARAGUA
NIUE
NORFOLK
NORWEGIA
NOWA KALEDONIA
NOWA ZELANDIA
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PALESTYNA
PANAMA
PAPUA-NOWA GWINEA
PARAGWAJ
PERU
PITCAIRN
POLINEZJA FRANCUSKA
PORTORYKO
PORTUGALIA
REPUBLIKA POŁUDNIOWEJ AFRYKI
REPUBLIKA ŚRODKOWOAFRYKAŃSKA
REPUBLIKA ZIELONEGO PRZYLĄDKA
REUNION
ROSJA
RUMUNIA
RWANDA
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHÉLEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADYNY
SALWADOR
SAMOA
SAMOA AMERYKAŃSKIE
SAN MARINO
SENEGAL
SERBIA
SESZELE
SIERRA LEONE
SINGAPUR
SINT MAARTEN
SŁOWACJA
SŁOWENIA
SOMALIA
SRI LANKA
STANY ZJEDNOCZONE AMERYKI
SUAZI
SUDAN
SURINAM
SVALBARD I JAN MAYEN
SYRIA
SZWAJCARIA
SZWECJA
TADŻYKISTAN
TAJLANDIA
TAJWAN
TANZANIA
TIMOR WSCHODNI
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRYNIDAD I TOBAGO
TUNEZJA
TURCJA
TURKMENISTAN
TURKS I CAICOS
TUVALU
UGANDA
UKRAINA
URUGWAJ
UZBEKISTAN
VANUATU
WALLIS I FUTUNA
WATYKAN
WENEZUELA
WĘGRY
WIELKA BRYTANIA
WIETNAM
WŁOCHY
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA MAN
WYSPA ŚWIĘTEJ HELENY
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE STANÓW ZJEDNOCZONYCH
WYSPY HEARD I MCDONALDA
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
ZAMBIA
ZIMBABWE
ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE
PESEL
Dowód osobisty
Data urodzenia
Numer paszportu
Adres do korespondencji
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane identyfikacyjne Rodzica / Opiekuna Prawnego / Uposażonego
Imię
Nazwisko
Kraj obywatelstwa
POLSKA
AFGANISTAN
ALBANIA
ALGIERIA
ANDORA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA I BARBUDA
ANTYLE HOLENDERSKIE
ARABIA SAUDYJSKA
ARGENTYNA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBEJDŻAN
BAHAMY
BAHRAJN
BANGLADESZ
BARBADOS
BELGIA
BELIZE
BENIN
BERMUDY
BHUTAN
BIAŁORUŚ
BOLIWIA
BOŚNIA I HERCEGOWINA
BOTSWANA
BRAZYLIA
BRUNEI
BRYTYJSKIE TERYTORIUM OCEANU INDYJSKIEGO
BRYTYJSKIE WYSPY DZIEWICZE
BUŁGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CHILE
CHINY
CHORWACJA
CYPR
CZAD
CZARNOGÓRA
CZECHY
DALEKIE WYSPY MNIEJSZE STANÓW ZJEDNOCZONYCH
DANIA
DEMOKRATYCZNA REPUBLIKA KONGA
DOMINIKA
DOMINIKANA
DŻIBUTI
EGIPT
EKWADOR
ERYTREA
ESTONIA
ETIOPIA
FALKLANDY
FIDŻI
FILIPINY
FINLANDIA
FRANCJA
FRANCUSKIE TERYTORIA POŁUDNIOWE I ANTARKTYCZNE
GABON
GAMBIA
GEORGIA POŁUDNIOWA I SANDWICH POŁUDNIOWY
GHANA
GIBRALTAR
GRECJA
GRENADA
GRENLANDIA
GRUZJA
GUAM
GUERNSEY
GUJANA
GUJANA FRANCUSKA
GWADELUPA
GWATEMALA
GWINEA
GWINEA BISSAU
GWINEA RÓWNIKOWA
HAITI
HISZPANIA
HOLANDIA
HONDURAS
INDIE
INDONEZJA
IRAK
IRAN
IRLANDIA
ISLANDIA
IZRAEL
JAMAJKA
JAPONIA
JEMEN
JERSEY
JORDANIA
KAJMANY
KAMBODŻA
KAMERUN
KANADA
KATAR
KAZACHSTAN
KENIA
KIRGISTAN
KIRIBATI
KOLUMBIA
KOMORY
KONGO
KOREA POŁUDNIOWA
KOREA PÓŁNOCNA
KOSTARYKA
KUBA
KUWEJT
LAOS
LESOTHO
LIBAN
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITWA
LOTWA
LUKSEMBURG
MACEDONIA
MADAGASKAR
MAJOTTA
MAKAU
MALAWI
MALEDIWY
MALEZJA
MALI
MALTA
MARIANY PÓŁNOCNE
MAROKO
MARTYNIKA
MAURETANIA
MAURITIUS
MEKSYK
MIKRONEZJA
MOŁDAWIA
MONAKO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIK
MYANMAR (BIRMA)
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NIEMCY
NIGER
NIGERIA
NIKARAGUA
NIUE
NORFOLK
NORWEGIA
NOWA KALEDONIA
NOWA ZELANDIA
OMAN
PAKISTAN
PALAU
PALESTYNA
PANAMA
PAPUA-NOWA GWINEA
PARAGWAJ
PERU
PITCAIRN
POLINEZJA FRANCUSKA
PORTORYKO
PORTUGALIA
REPUBLIKA POŁUDNIOWEJ AFRYKI
REPUBLIKA ŚRODKOWOAFRYKAŃSKA
REPUBLIKA ZIELONEGO PRZYLĄDKA
REUNION
ROSJA
RUMUNIA
RWANDA
SAHARA ZACHODNIA
SAINT BARTHÉLEMY
SAINT KITTS I NEVIS
SAINT LUCIA
SAINT MARTIN
SAINT PIERRE I MIQUELON
SAINT VINCENT I GRENADYNY
SALWADOR
SAMOA
SAMOA AMERYKAŃSKIE
SAN MARINO
SENEGAL
SERBIA
SESZELE
SIERRA LEONE
SINGAPUR
SINT MAARTEN
SŁOWACJA
SŁOWENIA
SOMALIA
SRI LANKA
STANY ZJEDNOCZONE AMERYKI
SUAZI
SUDAN
SURINAM
SVALBARD I JAN MAYEN
SYRIA
SZWAJCARIA
SZWECJA
TADŻYKISTAN
TAJLANDIA
TAJWAN
TANZANIA
TIMOR WSCHODNI
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRYNIDAD I TOBAGO
TUNEZJA
TURCJA
TURKMENISTAN
TURKS I CAICOS
TUVALU
UGANDA
UKRAINA
URUGWAJ
UZBEKISTAN
VANUATU
WALLIS I FUTUNA
WATYKAN
WENEZUELA
WĘGRY
WIELKA BRYTANIA
WIETNAM
WŁOCHY
WYBRZEŻE KOŚCI SŁONIOWEJ
WYSPA BOUVETA
WYSPA BOŻEGO NARODZENIA
WYSPA MAN
WYSPA ŚWIĘTEJ HELENY
WYSPY ALANDZKIE
WYSPY COOKA
WYSPY DZIEWICZE STANÓW ZJEDNOCZONYCH
WYSPY HEARD I MCDONALDA
WYSPY KOKOSOWE
WYSPY MARSHALLA
WYSPY OWCZE
WYSPY SALOMONA
WYSPY ŚWIĘTEGO TOMASZA I KSIĄŻĘCA
ZAMBIA
ZIMBABWE
ZJEDNOCZONE EMIRATY ARABSKIE
PESEL
Dowód osobisty
Data urodzenia
Numer paszportu
Inny adres do korespondencji?
Adres do korespondencji Rodzica / Opiekuna Prawnego
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane kontaktowe
Adres email
Powtórz adres email
Nr telefonu
Data nieszczęśliwego wypadku
Wybierz datę nieszczęśliwego wypadku
Wybierz datę wypisu ze szpitala
Dane dotyczące zdarzenia
Opis zdarzenia / Okoliczności i miejsce zdarzenia
Czy leczenie zostało zakończone?
Data zakończenia leczenia
Przewidywana data zakończenia leczenia nie jest znana
Wybierz rodzaj wypadku
Wypadek w domu
Wypadek w szkole / pracy
Wypadek komunikacyjny
Inny
Czy został sporządzony protokół BHP?
Kim był poszkodowany?
Kierowcą
Pasażerem
Pieszym
Czy na miejscu była obecna policja?
Czy prowadzone jest postępowanie prokuratorskie / policyjne?
Podaj jaki?
Dane do wypłaty świadczenia
W jaki sposób chcesz otrzymać świadczenie?
Przelew na rachunek bankowy
Nr konta bankowego do wypłaty świadczenia
Wymagane dokumenty
Załącz wszystkie wymagane dokumenty.
Poprawne dodanie dokumentów pozwoli w szybki sposób rozpatrzyć zgłoszenie.
Dopuszczalne formaty plików: .jpg, .jpeg, .png, .pdf
Maksymalny rozmiar pojedynczego pliku: 5MB
Oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PESEL oraz nr i seria dokumentu)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia aktu urodzenia Ubezpieczonego
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Notatka policyjna z miejsca zdarzenia
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Postanowienia Prokuratury lub Sądu, o ile zostały wydane
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Prawo jazdy oraz dowód rejestracyjny (w przypadku wypadku komunikacyjnego)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Protokół BHP (w przypadku wypadku przy pracy)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia aktu zgonu
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Zaświadczenie wystawione przez Ubezpieczającego, potwierdzające, iż osoba, która uległa wypadkowi, w chwili zaistnienia zdarzenia należała do grupy osób, na rzecz których została zawarta umowa ubezpieczenia oraz certyfikat wydanego przez Ubezpieczającego (w przypadku formy bezimiennej)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej udzielenie pomocy medycznej po zdarzeniu (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej dotyczącej dalszego leczenia urazu (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego i rehabilitacyjnego, historia choroby z gabinetu lekarza specjalisty, opisy wyników badań)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Imienne rachunki albo faktury wystawione na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia, wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia skierowania do leczenia szpitalnego
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej skierowanie do leczenia szpitalnego choroby
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu środków pomocniczych
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność poniesionych zakupów
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Inne dokumenty wskazane przez Towarzystwo niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów leczenia i rehabilitacji
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność poniesionych kosztów (zalecenia lekarskie, skierowania, recepty, skierowania na zabiegi rehabilitacyjne oraz karty zabiegów rehabilitacyjnych)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej datę zdiagnozowania poważnego zachorowania, wyniki badań, dokumentacja medyczna z prowadzonego leczenia
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
W uzasadnionych przypadkach kopia dokumentacji medycznej z leczenia poprzedzającego zawarcie umowy ubezpieczenia
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia (w przypadku osoby nieletniej rodzica, opiekuna prawnego)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej usunięcie kleszcza (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny)
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej leczenia następstw ugryzienia przez kleszcza (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów wizyty lekarskiej po ugryzieniu przez kleszcza, badań laboratoryjnych oraz paragony potwierdzające koszty antybiotykoterapii
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Kopia statystycznej karty zgonu lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci
Załaduj pliki
Nic nie załadowano...
Wymagane oświadczenia
Potwierdź poniższe oświadczenia i wyślij zgłoszenie
Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali T.U. S.A., pełnej informacji lub dokumentacji dotyczących mojego stanu zdrowia, w tym historii choroby, jak również przyczyny śmierci (z wyłączeniem wyników badań genetycznych), w celu dokonania oceny ryzyka lub prowadzenia postępowania celem ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia; niniejsze upoważnienie nie wygasa z dniem mojej śmierci.
Niniejszym oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, zaś przedłożone kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałami. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu świadczenia usług w zakresie likwidacji szkód / roszczeń za pomocą poczty elektronicznej oraz sms, akceptuję w całości jego warunki oraz wyrażam zgodę na świadczenie na moją rzecz Usługi o jakiej mowa w Regulaminie. Zostałem / am także poinformowany/a, że treść Regulaminu jest dostępna na stronie generali.pl.
Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją usługi zgłoszenia zdarzenia objętego ochroną w ramach umowy ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Bezpieczny.pl za pośrednictwem witryny www.bezpieczny.pl.
Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, zaś przedłożone kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałami.
Wyrażam zgodę na przesyłanie wszelkiej korespondencji w sprawie zgłoszonego roszczenia na wskazany adres e-mail.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą telefoniczną (w tym SMS) od Generali T.U. S.A. informacji o zgłoszonej sprawie oraz o świadczeniu.
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią
Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną
.
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z
informacją o przetwarzaniu danych osobowych
.
Jan Bezpieczny
Pośrednik
Zalogowany
Zakończ