Trwa przetwarzanie danych...

Numer Polisy

Proszę skontaktować się ze swoim lokalnym Pośrednikiem w celu uzyskania numeru polisy.
Nie możemy zweryfikować podanego numeru polisy.
Prosimy zweryfikować podany numer lub skontaktować się ze swoim lokalnym Pośrednikiem w celu uzyskania numeru polisy.

Kto zgłasza roszczenie?

Wskaż kim jesteś przy zgłaszaniu roszczenia
  • dotyczy roszczeń z tytułu zgonu Ubezpieczonego

Przedmiot zgłoszenia

Wskaż rodzaj zdarzenia, którego dotyczy zgłoszenie

Dane Ubezpieczonego / Poszkodowanego

Adres do korespondencji

Dane identyfikacyjne Rodzica / Opiekuna Prawnego / Uposażonego

Inny adres do korespondencji?

Adres do korespondencji Rodzica / Opiekuna Prawnego

Dane kontaktowe

Data nieszczęśliwego wypadku

Dane dotyczące zdarzenia

Opis zdarzenia / Okoliczności i miejsce zdarzenia
Czy leczenie zostało zakończone?
Wybierz rodzaj wypadku
Czy został sporządzony protokół BHP?
Kim był poszkodowany?
Czy na miejscu była obecna policja?
Czy prowadzone jest postępowanie prokuratorskie / policyjne?
Podaj jaki?

Dane do wypłaty świadczenia

W jaki sposób chcesz otrzymać świadczenie?

Wymagane dokumenty

Załącz wszystkie wymagane dokumenty.
Poprawne dodanie dokumentów pozwoli w szybki sposób rozpatrzyć zgłoszenie.

Dopuszczalne formaty plików: .jpg, .jpeg, .png, .pdf
Maksymalny rozmiar pojedynczego pliku: 5MB
  • Oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PESEL oraz nr i seria dokumentu)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia aktu urodzenia Ubezpieczonego
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Notatka policyjna z miejsca zdarzenia
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Postanowienia Prokuratury lub Sądu, o ile zostały wydane
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Prawo jazdy oraz dowód rejestracyjny (w przypadku wypadku komunikacyjnego)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Protokół BHP (w przypadku wypadku przy pracy)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia aktu zgonu
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Zaświadczenie wystawione przez Ubezpieczającego, potwierdzające, iż osoba, która uległa wypadkowi, w chwili zaistnienia zdarzenia należała do grupy osób, na rzecz których została zawarta umowa ubezpieczenia oraz certyfikat wydanego przez Ubezpieczającego (w przypadku formy bezimiennej)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej udzielenie pomocy medycznej po zdarzeniu (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej dotyczącej dalszego leczenia urazu (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego i rehabilitacyjnego, historia choroby z gabinetu lekarza specjalisty, opisy wyników badań)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Imienne rachunki albo faktury wystawione na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia, wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia skierowania do leczenia szpitalnego
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej skierowanie do leczenia szpitalnego choroby
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu środków pomocniczych
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność poniesionych zakupów
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Inne dokumenty wskazane przez Towarzystwo niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów leczenia i rehabilitacji
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność poniesionych kosztów (zalecenia lekarskie, skierowania, recepty, skierowania na zabiegi rehabilitacyjne oraz karty zabiegów rehabilitacyjnych)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej datę zdiagnozowania poważnego zachorowania, wyniki badań, dokumentacja medyczna z prowadzonego leczenia
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • W uzasadnionych przypadkach kopia dokumentacji medycznej z leczenia poprzedzającego zawarcie umowy ubezpieczenia
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia (w przypadku osoby nieletniej rodzica, opiekuna prawnego)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej usunięcie kleszcza (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej leczenia następstw ugryzienia przez kleszcza (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów wizyty lekarskiej po ugryzieniu przez kleszcza, badań laboratoryjnych oraz paragony potwierdzające koszty antybiotykoterapii
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia statystycznej karty zgonu lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji potwierdzającej zaistnienie sytuacji traumatycznej w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej, która dotyczy Ubezpieczonego
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej odbyte wizyty u psychologa/psychiatry
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia imiennych rachunków lub faktur wystawionych na Ubezpieczonego, potwierdzających poniesione koszty porady lekarskiej
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia zaświadczenia z placówki oświatowo-wychowawczej potwierdzającego poniesienie kosztów wycieczki szkolnej wraz z informacją, że koszty te nie zostały zwrócone Ubezpieczonemu/ Rodzicowi i Ubezpieczony w niej nie uczestniczył
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kopia zaświadczenia od lekarza potwierdzającego konieczność leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub chorobą w okresie, w którym planowana była wycieczka szkolna
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...

Wymagane oświadczenia

Potwierdź poniższe oświadczenia i wyślij zgłoszenie
Jan Bezpieczny Pośrednik