Formularz zgłoszenia szkody

Numer Polisy

Wpisz numer polisy, której dotyczy zgłoszenie

Nie znam numeru polisy

Proszę skontaktować się ze swoim lokalnym Pośrednikiem w celu uzyskania numeru polisy.

Nie możemy zweryfikować podanego numeru polisy.
Prosimy zweryfikować podany numer lub skontaktować się ze swoim lokalnym Pośrednikiem w celu uzyskania numeru polisy.

Kto zgłasza roszczenie?

Wskaż kim jesteś przy zgłaszaniu roszczenia

Ubezpieczony lub Rodzic / Opiekun prawny małoletniego Ubezpieczonego
Uposażony lub Uprawniony do odbioru świadczenia?
dotyczy roszczeń z tytułu zgonu Ubezpieczonego

Przedmiot zgłoszenia

Wskaż rodzaj zdarzenia, którego dotyczy zgłoszenie

Dane Ubezpieczonego / Poszkodowanego

Imię

Nazwisko

PESEL

Dowód osobisty

Data urodzenia

Numer paszportu

Adres do korespondencji

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane identyfikacyjne Rodzica / Opiekuna Prawnego / Uposażonego

Imię

Nazwisko

PESEL

Dowód osobisty

Data urodzenia

Numer paszportu

Inny adres do korespondencji?

Adres do korespondencji Rodzica / Opiekuna Prawnego

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Dane kontaktowe

Adres email

Powtórz adres email

Nr telefonu

Data nieszczęśliwego wypadku

Wybierz datę nieszczęśliwego wypadku

Wybierz datę wypisu ze szpitala

Dane do wypłaty świadczenia

W jaki sposób chcesz otrzymać świadczenie?

Przelew na rachunek bankowy

Nr konta bankowego do wypłaty świadczenia

Wymagane dokumenty

Załącz wszystkie wymagane dokumenty.
Poprawne dodanie dokumentów pozwoli w szybki sposób rozpatrzyć zgłoszenie.

Dopuszczalne formaty plików: .jpg, .jpeg, .png, .pdf
Maksymalny rozmiar pojedynczego pliku: 5MB

Oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości Ubezpieczonego/Opiekuna prawnego/Uposażonego (imię nazwisko, PESEL oraz nr i seria dokumentu)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia aktu urodzenia Ubezpieczonego

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Notatka policyjna z miejsca zdarzenia

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Postanowienia Prokuratury lub Sądu, o ile zostały wydane

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Prawo jazdy oraz dowód rejestracyjny (w przypadku wypadku komunikacyjnego)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Protokół BHP (w przypadku wypadku przy pracy)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia aktu zgonu

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Zaświadczenie wystawione przez Ubezpieczającego, potwierdzające, iż osoba, która uległa wypadkowi, w chwili zaistnienia zdarzenia należała do grupy osób, na rzecz których została zawarta umowa ubezpieczenia oraz certyfikat wydanego przez Ubezpieczającego (w przypadku formy bezimiennej)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej udzielenie pomocy medycznej po zdarzeniu (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej dotyczącej dalszego leczenia urazu (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego i rehabilitacyjnego, historia choroby z gabinetu lekarza specjalisty, opisy wyników badań)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Imienne rachunki albo faktury wystawione na Ubezpieczonego za wydatki poniesione w trakcie leczenia, wraz z zaświadczeniem lekarskim uzasadniającym te wydatki

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia skierowania do leczenia szpitalnego

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej skierowanie do leczenia szpitalnego choroby

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów naprawy, wypożyczenia lub zakupu środków pomocniczych

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność poniesionych zakupów

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Inne dokumenty wskazane przez Towarzystwo niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów leczenia i rehabilitacji

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej zasadność poniesionych kosztów (zalecenia lekarskie, skierowania, recepty, skierowania na zabiegi rehabilitacyjne oraz karty zabiegów rehabilitacyjnych)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej datę zdiagnozowania poważnego zachorowania, wyniki badań, dokumentacja medyczna z prowadzonego leczenia

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
W uzasadnionych przypadkach kopia dokumentacji medycznej z leczenia poprzedzającego zawarcie umowy ubezpieczenia

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Oświadczenie o danych z dokumentu tożsamości osób uprawnionych do otrzymania świadczenia (w przypadku osoby nieletniej rodzica, opiekuna prawnego)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej usunięcie kleszcza (karta informacyjna SOR, Izby Przyjęć, Pogotowia Ratunkowego, karta informacyjna z ambulatorium urazowego przyszpitalnego lub inny dokument medyczny)

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia dokumentacji medycznej leczenia następstw ugryzienia przez kleszcza (karta leczenia szpitalnego, historia choroby z leczenia ambulatoryjnego

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia imiennych rachunków lub faktur potwierdzających wysokość poniesionych kosztów wizyty lekarskiej po ugryzieniu przez kleszcza, badań laboratoryjnych oraz paragony potwierdzające koszty antybiotykoterapii

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...
Kopia statystycznej karty zgonu lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci

Załaduj pliki

Nic nie załadowano...

Wymagane oświadczenia

Potwierdź poniższe oświadczenia i wyślij zgłoszenie

Upoważniam podmioty prowadzące działalność leczniczą do udzielenia na wniosek Generali T.U. S.A., pełnej informacji lub dokumentacji dotyczących mojego stanu zdrowia, w tym historii choroby, jak również przyczyny śmierci (z wyłączeniem wyników badań genetycznych), w celu dokonania oceny ryzyka lub prowadzenia postępowania celem ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości świadczenia; niniejsze upoważnienie nie wygasa z dniem mojej śmierci.

Niniejszym oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, zaś przedłożone kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałami. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu świadczenia usług w zakresie likwidacji szkód / roszczeń za pomocą poczty elektronicznej oraz sms, akceptuję w całości jego warunki oraz wyrażam zgodę na świadczenie na moją rzecz Usługi o jakiej mowa w Regulaminie. Zostałem / am także poinformowany/a, że treść Regulaminu jest dostępna na stronie generali.pl.

Wyrażam dobrowolną zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją usługi zgłoszenia zdarzenia objętego ochroną w ramach umowy ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Bezpieczny.pl za pośrednictwem witryny www.bezpieczny.pl.

Oświadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe, zaś przedłożone kserokopie dokumentów są zgodne z oryginałami.

Wyrażam zgodę na przesyłanie wszelkiej korespondencji w sprawie zgłoszonego roszczenia na wskazany adres e-mail.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą telefoniczną (w tym SMS) od Generali T.U. S.A. informacji o zgłoszonej sprawie oraz o świadczeniu.

Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną.

Oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych.