Trwa przetwarzanie danych...

Ubezpieczenie na życie - Ja

Wariant dla osób przystępujących do ubezpieczenia w wieku 18-60 lat

OWU Tabela uszczerbków Pakiet zdrowie

Oświadczenie

Jestem świadomy, że wybrane przeze mnie ubezpieczenie:

Jest ubezpieczeniem, którego głównym przedmiotem jest utrata życia;
Jest ubezpieczeniem dla osób w wieku 18 - 60 lat na dzień przystąpienia;
Zapewnia ochronę ubezpieczeniową maksymalnie do ukończenia przeze mnie 70 roku życia z możliwością zmiany zakresu na opcję dożywotnią;
Zapoznałem się z ustandaryzowanym dokumentem zawierającym informacje o produkcie ubezpieczeniowym: Karta Produktu, obowiązkami informacyjnymi dystrybutora: OID, Klauzulą Informacyjną oraz Pełnomocnictwem Agenta.

Potwierdzam powyższe informacje ?

Aby przejść dalej należy potwierdzić powyższe informacje

Adres email

Podając adres e-mail wyrażasz zgodę na przesłanie niezbędnych dokumentów drogą elektroniczną, w szczególności Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z Tabelą urazów oraz uszczerbków powstałych wskutek nieszczęśliwego wypadku

Adres email

Powtórz adres email

Kod rabatowy Pośrednika rabat

Kod Pośrednika

Podgląd upoważnienia pośrednika

Nie znam kodu pośrednika

Bezpieczny.pl spółką z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Gdańsku, adres: ul. Goplańska 56, 80-178 Gdańsk, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000549919, kapitał zakładowy 125 500 PLN w pełni opłacony, NIP 5833177765 reprezentowaną przez:

Andrzeja Adamczyka – Prezesa Zarządu
Krzysztofa Łabiaka – Wiceprezesa Zarządu
zwany dalej Agentem. Niniejszym udziela

Pani/Panu:
Numer w RPU KNF:
Kod pośrednika:

zwany/a dalej Pośrednikiem.

Upoważnienia do świadczenia przez Pośrednika, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, usług pośrednictwa ubezpieczeniowego polegających na stałym wykonywaniu w imieniu Agenta i na rzecz zakładów ubezpieczeń:

Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą ul Senatorska 18, 00-082 Warszawa
Generali Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą ul Senatorska 18, 00-082 Warszawa
czynności związanych z zawieraniem i wykonywaniem umów ubezpieczenia.

Niniejsze Upoważnienie daje umocowanie w szczególności do:

Określenia na podstawie uzyskanych od klienta informacji wymagań i potrzeb ubezpieczeniowych danego klienta,
Przekazywania klientom zainteresowanym zawarciem za pośrednictwem Agenta umowy ubezpieczenia wszelkich danych i informacji o oferowanym produkcie ubezpieczeniowym w tym ogólnych warunków ubezpieczenia,
Oferowania klientom produktów ubezpieczeniowych na zasadach określonych w Umowie.
Odbierania od klientów i przekazywania do Agenta, zgodnie z wytycznymi Agenta, wszelkich dokumentów związanych z umowami ubezpieczenia zawieranymi za pośrednictwem Agenta, a w szczególności wniosków o zawarcie umowy ubezpieczenia,
Przyjmowania i potwierdzania przyjęcia oświadczeń woli i wiedzy (w tym wszelkiego rodzaju zawiadomień i oświadczeń) od ubezpieczających, ubezpieczonych i uprawnionych z umowy ubezpieczenia w zakresie dotyczącym umów ubezpieczenia zawartych przy udziale Agenta i niezwłoczne ich przekazanie Agentowi zgodnie z wytycznymi Agenta,
Przekazywania klientom wszelkich informacji o zawieranych przez klienta umowach ubezpieczenia,
Wykonywania czynności związanych z obsługą zawartych umów ubezpieczenia,
Przyjmowania i przekazywania do Agenta lub do Zakładu Ubezpieczeń, zgodnie z wytycznymi Agenta, wszelkich skarg lub reklamacji klientów.

Niniejsze Upoważnienie nie obejmuje umocowania do:

Składania w imieniu Towarzystwa jakichkolwiek oświadczeń woli, za wyjątkiem określonych w Upoważnieniu,
Podejmowania czynności w imieniu Agenta, które wykraczają poza zakres Upoważnienia,
Zmieniania lub rozwiązywania jakichkolwiek Umów ubezpieczenia,
Sporządzania warunków Umów ubezpieczenia;
Dokonywania zmiany terminu płatności lub zmiany wysokości składek ubezpieczeniowych,
Dokonywania zmian w treści Umowy ubezpieczenia, w tym polisach lub innych dokumentach potwierdzających zawarcie Umowy ubezpieczenia,
Składania oświadczeń woli związanych z akceptacją lub odmową akceptacji roszczeń wynikających z Umowy ubezpieczenia,
Składania oświadczeń lub przekazywania Klientom informacji, które mogłyby zostać zinterpretowane jako obietnica uprawnień lub korzyści lub zaciągnięcie zobowiązania innego niż określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia, polisie lub w innym dokumencie potwierdzającym zawarcie Umowy ubezpieczenia, bądź zwolnienie z jakiegokolwiek zobowiązania,
Przyjmowania jakichkolwiek środków pieniężnych związanych z wykonywaniem zawartych za jego pośrednictwem Umów ubezpieczenia,
Ujawniania osobom trzecim informacji zawartych we wnioskach ubezpieczeniowych, polisach lub innych dokumentach potwierdzających zawarcie Umowy ubezpieczenia lub z nią związanych, chyba, że zgodę w tym zakresie wyrazi Klient;
Wykonywania Czynności agencyjnych po odwołaniu lub wygaśnięciu Upoważnienia,

Niniejsze Upoważnienie wygasa wraz z wygaśnięciem lub rozwiązaniem Umowy, na podstawie, której Pośrednik wykonuje Czynności agencyjne w imieniu Agenta i na rzecz Zakładu ubezpieczeń.

Zaznacz Twój przedział wiekowy

Wiek: 18-40

Wiek: 41-55

Wiek: 56-60

lub podaj datę urodzenia

Data urodzenia

Wybierz odpowiedni pakiet

Wybierz pakiet dopasowany do Twoich potrzeb?

Wybierz wariant odpowiadający Twoim oczekiwaniom. Każdy wariant różni się sumami ubezpieczenia i wysokością świadczeń.

Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej

Wskaż wnioskowaną datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej

Dane ubezpieczonego

Imię

Nazwisko

PESEL

Nie posiadam numeru PESEL

Data urodzenia

Płeć

kobieta

mężczyzna

Rodzaj dokumentu potwierdzający tożsamość

Dowód osobisty

Paszport

Karta pobytu

Numer dowodu osobistego

Numer paszportu

Numer karty pobytu

Data ważności dokumentu

Dokument bezterminowy

Posiadasz już aktywną polisę ubezpieczenia na życie. Możesz zakupić nowe, dodatkowe ubezpieczenie lub zmienić parametry istniejącego ubezpieczenia na wybrane w tym formularzu.

Wybierz opcję

Nowa, dodatkowa polisa

Zmiana warunków istniejącej polisy

Kod SMS do anulowania wniosku

Kod autoryzacyjny

Adres korespondencji / zamieszkania ubezpieczonego

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Nr telefonu

Na Twoją skrzynkę pocztową został wysłany e-mail zawierający Ogólne Warunki Ubezpieczenia „Z myślą o życiu Bezpieczny.pl", Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych (Generali Życie T.U. S.A.), Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną, Ustandaryzowany dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym (Karta Produktu), Obowiązki informacyjne dystrybutora (OID) oraz Pełnomocnictwo Agenta.

Obowiązek informacyjny

Zaakceptuj oświadczenia

Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia zostały mi doręczone oraz zapoznałam(em) się z warunkami umowy, w tym z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na życie Generali, z myślą o życiu Bezpieczny.pl (kod GBP_OWU_12.2023) wraz z ogólnymi warunkami umów dodatkowych, zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Generali Życie T.U. S.A. i obowiązujących od dnia 14 grudnia 2023 roku, Skorowidzem, zakresem ochrony, wysokością sum ubezpieczenia wynikających z umowy ubezpieczenia.

Oświadczam, że akceptuję Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną oraz Politykę Prywatności.

Mam świadomość, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia została przeprowadzona analiza moich potrzeb ubezpieczeniowych (APK) i zakres ochrony został ustalony w oparciu o jej wynik.

Zgody wymagane do realizacji (lub wypłaty) świadczenia

Zaakceptuj zgody

Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Generali Życie T.U. S.A. innym zakładom ubezpieczeń, na ich żądanie, moich danych osobowych w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego lub osobę, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, ustalenia prawa ubezpieczonego do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie mojej śmierci lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości.

Wyrażam zgodę, aby Generali Życie T.U. S.A. otrzymywała od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, np. szpitali, przychodni lekarskich („Zakłady lecznicze"), informacje oraz dokumenty dotyczące mojego stanu zdrowia (z wyłączeniem wyników badań genetycznych). Zakres informacji o moim stanie zdrowia obejmuje: przyczyny hospitalizacji oraz leczenia ambulatoryjnego, wykonane w ich trakcie badania diagnostyczne i wyniki tych badań, inne udzielone świadczenia zdrowotne oraz wyniki leczenia, wyniki przeprowadzonych konsultacji, przyczynę śmierci i wyniki sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona. Informacje te zbierane będą w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego, weryfikacji podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia i ustalenia mojego prawa do świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia. W przypadku zgłoszenia przeze mnie roszczeń, wyrażam zgodę na otrzymywanie od Narodowego Funduszu Zdrowia informacji o adresach i nazwach Zakładów leczniczych, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych w związku ze zdarzeniem będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Generali Życie T.U. S.A.

Zgody marketingowe

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Zgadzam się na przetwarzanie przez Bezpieczny.pl Spółka z o.o. z siedzibą w Gdańsku (80-178) przy ul. Goplańskiej 56 („BPL”) moich danych osobowych obejmujących: imię, nazwisko, adres e-mail, numer telefonu, dla celów marketingu produktów i usług oferowanych przez BPL. Zgoda obejmuje także profilowanie, które będzie służyć określeniu preferencji i potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych. Wyrażoną zgodę można wycofać w dowolnym momencie. Jej wycofanie nie wpływa jednak na prawidłowość przetwarzania danych, które miało miejsce, zanim zgoda została wycofana.

Zgody na formę komunikacji z Bezpieczny.pl Spółka z o.o.

Zaznaczam wszystkie

głosowo (np. połączenia telefoniczne)

mailem

poprzez SMS

Oświadczenie

Realizując nałożony przez Ustawodawcę na zakłady ubezpieczeń obowiązek określony w art. art. 46 ust. 3 ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2018 r. poz. 723 z późn. zm.) prosimy o zapoznanie się oraz wypełnienie poniższego oświadczenia zgodnie z stanem faktycznym oraz prawnym.

Oświadczam, iż jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne (PEP) zgodnie z definicją znajdującą się w podpowiedzi poniżej;
Oświadczam, iż jestem członkiem rodziny PEP / osobą znaną jako bliski współpracownik PEP zgodnie z definicją znajdującą się w podpowiedzi poniżej;

Nie, nie jestem

Tak, jestem

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ?

Definicja PEP zgodnie z definicją ustawową:

Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne – rozumie się, z wyłączeniem grup stanowisk średniego i niższego szczebla, osoby zajmujące znaczące stanowiska publiczne lub pełniące znaczące funkcje publiczne, w tym:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów oraz sekretarzy stanu,
b) członków parlamentu lub podobnych organów ustawodawczych,
c) członków organów zarządzających partii politycznych,
d) członków sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych wysokiego szczebla, których decyzje nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych,
e) członków trybunałów obrachunkowych lub zarządów banków centralnych,
f) ambasadorów, chargés d’affaires oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,
g) członków organów administracyjnych, zarządczych lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych, spółek z udziałem Skarbu Państwa, w których ponad połowa akcji albo udziałów należy do Skarbu Państwa lub innych państwowych osób prawnych,
h) dyrektorów, zastępców dyrektorów oraz członków organów organizacji międzynarodowych lub osoby pełniące równoważne funkcje w tych organizacjach,
i) dyrektorów generalnych w urzędach naczelnych i centralnych organów państwowych oraz dyrektorów generalnych urzędów wojewódzkich,
j) inne osoby zajmujące stanowiskapubliczne lub pełniące funkcje publiczne w organach państwa lub centralnych organach administracji rządowej;

- osoby znane jako bliscy współpracownicy osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – przez które rozumie się:
a) osoby fizyczne będące beneficjentami rzeczywistymi osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustów wspólnie z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne lub utrzymujące z taką osobą inne bliskie stosunki związane z prowadzoną działalnością gospodarczą,
b) osoby fizyczne będące jedynym beneficjentem rzeczywistym osób prawnych, jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej lub trustu, o których wiadomo, że zostały utworzone w celu uzyskania faktycznej korzyści przez osobę zajmującą eksponowane stanowisko polityczne;

- członkowie rodziny osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne – przez które rozumie się:
a) małżonka lub osobę pozostającą we wspólnym pożyciu z osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne,
b) dziecko osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne i jego małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu,
c) rodziców osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne;

W przypadku wątpliwości dotyczącego statusu osoby zajmującej eksponowane stanowisko polityczne prosimy o zapoznanie się z treścią aktu wykonawczego do Ustawy w postaci Rozporządzenia Ministra Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 27 lipca 2021 r. w sprawie wykazu krajowych stanowisk i funkcji publicznych będących eksponowanymi stanowiskami politycznymi (Dz.U. 2021 poz. 1381).

Oświadczenie o stanie zdrowia

Oświadczam, że:

nie oczekuję na wykonanie badań zaleconych przez lekarza w trakcie procesu diagnostycznego (z wyjątkiem badań kontrolnych, a także wstępnych i okresowych, związanych z wykonywaną pracą);
w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie występowały u mnie żadne z następujących dolegliwości:

bóle w klatce piersiowej, omdlenia, krwioplucie, obecność krwi w stolcu lub moczu, duszność, wyczuwalny guzek lub powiększenie jednego sutka, gorączkę, której przyczyny nie wyjaśniono, postępującą utratę masy ciała; wartości ciśnienia tętniczego powyżej 170 / 100 mmHg.
w okresie ostatnich 5 lat stan mojego zdrowia nie uległ istotnemu pogorszeniu, a w szczególności:

a) nie byłem(am) leczony(a) szpitalnie, ani nie jest planowane takie leczenie;
(z wyjątkiem usunięcia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, migdałków, hemoroidów, łagodnych torbieli, przeprowadzenia artroskopii, operacji przepukliny, przegrody nosa, zaćmy, leczenia złamania kości, usunięcia zęba, porodu)

b) nie rozpoznano u mnie, nie leczono lub nie zalecono leczenia którejkolwiek z wymienionych poniżej chorób lub przewlekłych stanów chorobowych:

choroba nowotworowa, choroba wieńcowa, zawał serca, wada serca, udar mózgu, przemijające niedokrwienie mózgu (TIA), miażdżyca tętnic, cukrzyca, astma oskrzelowa lub inna przewlekła choroba układu oddechowego, przewlekła choroba wątroby, trzustki lub nerek, zaburzenia psychiczne lub neurologiczne, choroba alkoholowa, zakażenie wirusem HIV;

Potwierdzam powyższe informacje

Oświadczenie

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powyżej są prawdziwe i wyczerpujące.

Wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tym wniosku oraz innych dokumentach przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z umową ubezpieczenia, stanowiły podstawę objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie tej umowy. Składając wniosek oświadczam, że chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na zasadach określonych w umowie ubezpieczenia i wyrażam jednocześnie zgodę na jej warunki, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia.

Potwierdzam powyższe informacje