Formularza zgłoszenia szkody - pies

Podaj numer polisy

Przedmiot zgłoszenia

Wskaż rodzaj zdarzenia, którego dotyczy zgłoszenie

Podaje dane psa

Podaje dane psa

Pokrycie kosztów leczenia Psa w wyniku Choroby

Leczenie Psa przeprowadzone zostało na terenie Polski
To pole jest wymagane
Opis objawów choroby
Dane kliniki weterynaryjnej/lekarza weterynarii
Czy Twój pupil chorował w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
Wymień choroby i daty
Dane kliniki weterynaryjnej/lekarza weterynarii, która przeprowadzała leczenie
Szacunkowa wartość aktualnie zgłaszanej szkody
Czy w poniesionych kosztach leczenia są leki?
Podaj nazwę i koszt leków
Aby przyśpieszyć wypłatę odszkodowania, prosimy o wypisanie cen poszczególnych leków
Nazwa Wartość
Czy szkoda dotyczy aparatu ruchu?
- aparat ruchu - stan chorobowy powstający na tle zaburzeń narządów ruchu: stawów lub kości, mięśni, ścięgien i będących przyczyną bólu i kulawizny bez deficytów neurologicznych

Pokrycie kosztów leczenia Psa w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku

Leczenie Psa przeprowadzone zostało na terenie Polski
To pole jest wymagane
Opis zdarzenia, okoliczności i miejsce zdarzenia
Dane kliniki weterynaryjnej/lekarza weterynarii, gdzie udzielona była pomoc
Czy znany jest sprawca wypadku?
Dane sprawcy
Adres sprawcy
Czy na miejscu była Policja?
Czy Twój pupil chorował przed wypadkiem?
Wymień choroby i daty
Dane kliniki weterynaryjnej/lekarza weterynarii, która przeprowadzała leczenie
Szacunkowa wartość aktualnie zgłaszanej szkody

Pokrycie kosztów Eutanazji Psa

Podaj powód eutanazji?
To pole jest wymagane
Opis
Leczenie Psa przeprowadzone zostało na terenie Polski
Szacunkowa wartość aktualnie zgłaszanej szkody

Pokrycie kosztów Kremacji Psa

Podaj powód kremacji?
Leczenie Psa przeprowadzone zostało na terenie Polski
Kremacja odbyła się w formie
Szacunkowa wartość aktualnie zgłaszanej szkody

Odszkodowanie za Śmierć Psa

Podaj powód śmierci?
Leczenie Psa przeprowadzone zostało na terenie Polski
Powód eutanazji

Dane Zgłaszającego

Adres do korespondencji

Dane kontaktowe

Dane do wypłaty świadczenia

Czy osoba zgłaszająca jest odbiorcą odszkodowania?
Wybierz rodzaj odbiorcy odszkodowania
Dane osoby fizycznej upoważnionej do odbioru świadczenia
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
Dane firmy upoważnionej do odbioru świadczenia
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
Numer konta bankowego do wypłaty odszkodowania
Dokładnie sprawdź poprawność wprowadzanego numeru konta bankowego.
To pole jest wymagane
Uwaga
Osoba/firma wskazana do odbioru odszkodowania musi posiadać dokument upoważniający do odbioru świadczenia zgodny ze wzorem dostępnym tutaj.

Wymagane dokumenty

Załącz wszystkie wymagane dokumenty
Poprawne dodanie dokumentów pozwoli w szybki sposób rozpatrzyć zgłoszenie.
  • Dokument kremacji
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Potwierdzenie utylizacji
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Kosztorys/kalkulacja pod przesłany rachunek z wyszczególnieniem kosztów leczenia oraz kosztów leków
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Epikryza/karta informacyjna z wizyty Psa w Klinice Weterynaryjnej
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Dokument, który potwierdza Eutanazję i wskazuje jej przyczyny
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Upoważnienie osoby trzeciej
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Inny dokument
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Dokumentacja zdarzenia (Dokument, który opisuje szczegółowo okoliczności zdarzenia np. wypadek psa)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Dokument, który wskazuje datę i przyczynę śmierci Psa
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Dokumentacja fotograficzna
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Wykaz zniszczonego mienia (ze wskazaniem wartości poszczególnych przedmiotów)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Dokumentacja potwierdzająca własność (Akt notarialny, nakaz podatkowy, numer Elektronicznej Księgi Wieczystej, umowa najmu, w przypadku mienia ruchomego rachunki lub faktury, dowód rejestracyjny w przypadku pojazdu)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Oświadczenie sprawcy szkody
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Inny dokument
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Dokumentacja medyczna
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Notatka policji
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Oświadczenie świadków
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Decyzja wypłaty
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Faktura/rachunek/paragon wraz z kalkulacją za poniesione koszty Kremacji
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Faktura/rachunek/paragon wraz z kalkulacją za poniesione koszty Eutanazji
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Epikryza/karta informacyjna z wizyty Psa w Klinice Weterynaryjnej/historia weterynaryjna Psa sprzed zdarzenia
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Książeczka zdrowia Psa (Książeczka zdrowia Psa - strona z danymi identyfikacyjnymi Psa, potwierdzenie o aktualnych szczepieniach oraz regularnym odrobaczaniu)
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Decyzja odmowy
    Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...
  • Załaduj pliki
    Nic nie załadowano...

Wymagane oświadczenia

Potwierdź poniższe oświadczenia

Sposób komunikacji

Powiedz nam jak mamy się z Tobą komunikować.
Wyrażam zgodę na przekazywanie dokumentów i informacji związanych z realizacją usługi zgłoszenia zdarzenia objętego ochroną w ramach umowy ubezpieczenia Z Myślą o Psie za pośrednictwem witryny www.bezpieczny.pl.
Wyrażam zgodę na przesyłanie wszelkiej korespondencji w sprawie zgłoszonego roszczenia na wskazany adres e-mail.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą telefoniczną (w tym SMS) od Generali T.U. S.A. informacji o zgłoszonej sprawie oraz o świadczeniu.
Jan Bezpieczny Pośrednik